Esta primavera, Medicaid (el programa conjunto federal y estatal que proporciona al menos algún tipo de seguro médico a personas de bajos ingresos en los Estados Unidos) se convirtió en un balón de fútbol político en el esfuerzo republicano por recortar el gasto social federal.

Debido a su infrarrepresentación en el Congreso, los demócratas apenas tuvieron participación directa en este juego, a pesar de sus ruidosas protestas desde la banda. En su lugar, el enfrentamiento presentó a dos alas del partido republicano aliadas principalmente por su deseo de recortes fiscales: los halcones fiscales, que insistían en enormes recortes en programas discrecionales como Medicaid, y los pretendientes populistas, que expresaban su preocupación por el hecho de que muchos de sus propios electores se verían perjudicados.

Si bien el juego aún no ha terminado, cualquier compromiso que surja vestirá los recortes significativos en el gasto de Medicaid con el ropaje piadoso de una propuesta para castigar a los holgazanes sanos. Si bien es importante comprender esta estrategia, también resulta útil considerar el campo de juego en su conjunto.

Los Estados Unidos destacan entre los países prósperos no solo por su incapacidad para proporcionar una cobertura universal, sino también por su asombrosa ineficiencia. Gastamos un porcentaje más alto de nuestro Producto Interior Bruto en atención sanitaria que cualquier otro país del mundo y, sin embargo, nuestra esperanza de vida media es relativamente baja.

Para algunos grupos, la esperanza de vida media ha disminuido en realidad, debido al aumento del número de muertes por suicidio, drogadicción y alcoholismo, a veces denominadas “muertes por desesperación”. La mortalidad por pura negligencia también es elevada: las armas de fuego son ahora la causa principal de muerte para los niños de entre uno y 17 años en los Estados Unidos. La falta de acceso a un seguro, combinada con una deficiente prestación de servicios sanitarios, ha contribuido a disparidades significativas basadas en los ingresos, la raza y el lugar de residencia. A los residentes urbanos blancos y ricos les va mucho mejor que a los demás.

Las diferencias en los ingresos tienen efectos tangibles. Un estudio que realizó un seguimiento de individuos durante un período de ocho años descubrió que aquellos con unos ingresos familiares superiores a 50.000 $ tenían probabilidades de vivir 10 años más que aquellos con menos de 15.000 $.

¿Cómo hemos acabado en un juego que es a la vez ineficiente e injusto? El acceso al seguro de atención sanitaria es un deporte de equipo, donde los individuos comparten riesgos invirtiendo en una cobertura compartida, pero se benefician excluyendo tanto a los individuos de bajos ingresos como a los que no gozan de buena salud, lo que aumentaría los costes de su grupo. Una mayor desigualdad tanto en los ingresos como en la salud magnifica los incentivos para la exclusión. En los Estados Unidos, la exclusión se ha visto fomentada por una estrategia de “divide y vencerás” adoptada por una coalición tácita de grandes empleadores y personas acomodadas.

Los republicanos se han opuesto a la prestación de asistencia sanitaria pública siempre que ha sido políticamente viable hacerlo. Al presionar por un cambio incremental, los demócratas han logrado pequeños avances, pero han demostrado no estar dispuestos a abogar por reformas de calado como el Medicare for All.

La presión política para satisfacer las necesidades de atención sanitaria se ha reducido mediante una cooptación estratégica, seleccionando a grupos específicos para recibir beneficios con el fin de desalentar coaliciones más amplias. El sistema Medicare, que proporciona atención sanitaria de “pagador único” para los mayores de 65 años, gana votos porque todo el mundo espera llegar a viejo.

Medicaid, que se convirtió en ley en 1965, fue diseñado para llegar a aquellos que no podían permitirse pagar un seguro por su cuenta, pero el programa se restringió a aquellos con ingresos extremadamente bajos y se configuró para permitir a los estados una flexibilidad considerable para limitar el acceso. Las primeras ampliaciones de Medicaid, como el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIPH) establecido en 1997, otorgaron a los estados fondos federales de contrapartida para ampliar la elegibilidad de los niños, vistos tanto como especialmente “merecedores” como futuros trabajadores y contribuyentes.

El Congreso pudo ignorar a gran parte de la población en edad laboral porque los incentivos fiscales llevaron a muchos empleadores a ofrecer seguro médico a muchos de sus empleados. Este electorado se concentraba entre los empleados a tiempo completo de las grandes empresas. Los miembros de sindicatos relativamente poderosos también pudieron negociar una cobertura relativamente generosa. La cobertura del empleador estaba lejos de ser ideal: la pérdida de un empleo podía significar la pérdida permanente de la cobertura del seguro médico. Aun así, redujo los incentivos para apoyar una mayor prestación pública.

Sin embargo, los costes de la atención sanitaria aumentaron sustancialmente con el tiempo, en parte como resultado de las nuevas tecnologías para el tratamiento de enfermedades cardíacas y el cáncer, y en parte como resultado de los altos costes administrativos del fragmentado sistema de pagos. Muchas personas quedaron fuera del mercado de seguros médicos por los precios, y las compañías de seguros privadas aumentaron sus esfuerzos para excluir a clientes con condiciones de salud preexistentes. Ambas tendencias intensificaron los llamamientos al cambio.

La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio de 2010 (a veces apodada Obamacare) ilegalizó que las compañías de seguros denegaran la cobertura a personas con condiciones preexistentes y proporcionó subsidios significativos para el seguro médico a quienes no eran elegibles para Medicaid. También ofreció a los estados incentivos financieros significativos para ampliar la elegibilidad de Medicaid para adultos en edad laboral con salarios cercanos a la pobreza. Diez estados —todos bajo gobierno republicano con poblaciones negras y/o hispanas de bajos ingresos relativamente grandes— rechazaron esta oferta, aunque recientemente han comenzado a sentir la presión tanto de los votantes como de los empleadores.

En general, los estados republicanos o los llamados estados rojos han implementado políticas menos propicias para las mejoras en la salud pública —y la esperanza de vida media— que los estados azules. La variación en la adopción y el calendario de las ampliaciones en la elegibilidad de Medicaid constituye un ejemplo particularmente convincente. Un artículo reciente publicado por la Oficina Nacional de Investigación Económica encuentra que las ampliaciones de Medicaid redujeron la mortalidad de la población adulta total de bajos ingresos en un 2,5 %, y que los nuevos inscritos probablemente redujeron su mortalidad en más de un 20 %.

Hacer que este tipo de información sea más visible podría cambiar las reglas del juego. La fragmentación de nuestro sistema de atención sanitaria desalienta la movilización pública. La complejidad de los requisitos de Medicaid también es un elemento disuasorio. Dado que la elegibilidad para el mismo se define en términos de algún porcentaje de unos ingresos al nivel de la pobreza, la mayoría de las personas asumen que está restringido a los oficialmente pobres. Pocas personas tienen una imagen clara de quién es elegible en su estado y quién no, y mucho menos una noción de los beneficios para la salud que supone la expansión. Como resultado, les resulta difícil saber en qué equipo están.

Un impulso concertado a favor de un sistema público de seguro médico de pagador único, como el Medicare for All, beneficiaría a un electorado muy amplio al reducir los costes administrativos, ampliar la cobertura y mejorar los resultados de salud. El 29 de abril de este año, el senador Bernie Sanders y las representantes Pramila Jayapal y Debbie Dingell presentaron una legislación (una vez más) en apoyo de este objetivo, con el respaldo de National Nurses United y Physicians for a National Health Program. Sin embargo, ni los demócratas del Congreso ni los medios de comunicación convencionales están prestando mucha atención.

No soy un gran aficionado al fútbol, pero quienes lo son dicen que “la mejor defensa es un buen ataque”. Pase lo que pase con los recortes propuestos para Medicaid, debemos luchar para alcanzar una meta más grande (y más hermosa).

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Obra de Nancy Folbre. Este trabajo está bajo una Licencia Internacional Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivadas 4.0.