Nesta primavera, o Medicaid (o programa conjunto federal e estadual que fornece pelo menos algum seguro de saúde para pessoas de baixa renda nos Estados Unidos) tornou-se uma bola de futebol político no esforço republicano para cortar os gastos sociais federais.

Devido à sua sub-representação no Congresso, os democratas tiveram pouca participação neste jogo, apesar de seus protestos ruidosos das laterais. Em vez disso, a disputa apresentou duas alas do partido republicano aliadas principalmente por seu desejo de cortes de impostos: falcões fiscais insistindo em enormes cortes em programas discricionários como o Medicaid, e pretensos populistas, expressando preocupação de que muitos de seus próprios eleitores seriam prejudicados.

Embora o jogo ainda não tenha terminado, qualquer compromisso que surja vestirá cortes significativos nos gastos do Medicaid com a roupagem piedosa de uma proposta para punir os preguiçosos fisicamente aptos. Embora seja importante entender esta estratégia, também é útil considerar o campo de jogo maior.

Os Estados Unidos se destacam entre os países ricos não apenas por sua falha em fornecer cobertura universal, mas também por sua ineficiência impressionante. Gastamos uma porcentagem maior de nosso Produto Interno Bruto em cuidados de saúde do que qualquer outro país do mundo, mas nossa expectativa de vida média é relativamente baixa.

Para alguns grupos, a expectativa média de vida na verdade diminuiu, devido ao aumento no número de mortes por suicídio, dependência química e alcoolismo — às vezes chamadas de “mortes por desespero.” A mortalidade por negligência pura também é alta — as armas de fogo são agora a principal causa de morte de crianças entre um e 17 anos nos Estados Unidos. A falta de acesso a seguros, combinada com a má prestação de cuidados de saúde, contribuiu para disparidades significativas baseadas na renda, raça e local de residência. Residentes urbanos, brancos e ricos têm resultados muito melhores do que os outros.

As diferenças de renda têm efeitos tangíveis. Um estudo que acompanhou indivíduos ao longo de um período de oito anos descobriu que aqueles com renda familiar superior a 50.000 $ provavelmente viveriam 10 anos a mais do que aqueles com menos de 15.000 $.

Como chegamos a um jogo que é tanto ineficiente quanto injusto? O acesso ao seguro de saúde é um esporte coletivo, onde os indivíduos compartilham riscos investindo em cobertura compartilhada, mas se beneficiam excluindo indivíduos de baixa renda e não saudáveis, o que aumentaria seus custos de grupo. Maior desigualdade tanto na renda quanto na saúde amplia os incentivos para a exclusão. Nos Estados Unidos, a exclusão foi promovida por uma estratégia de “dividir e conquistar” adotada por uma coalizão tácita de grandes empregadores e os bem-sucedidos.

Os republicanos se opuseram à provisão pública de cuidados de saúde sempre que politicamente viável fazê-lo. Ao pressionar por mudanças incrementais, os democratas fizeram pequenos ganhos, mas se mostraram relutantes em defender reformas importantes, como o Medicare para Todos.

A pressão política para atender às necessidades de cuidados de saúde foi reduzida pela cooptação estratégica — destacando grupos específicos para benefícios para desencorajar coalizões maiores. O sistema Medicare, que fornece cuidados de saúde de “pagador único” para aqueles com 65 anos ou mais, conquista votos porque todos esperam envelhecer.

O Medicaid, que foi sancionado em 1965, foi projetado para alcançar aqueles que não podiam pagar pelo seguro por conta própria, mas o programa foi restrito àqueles com rendas extremamente baixas e configurado para permitir aos estados flexibilidade considerável para limitar o acesso. As primeiras expansões do Medicaid, como o Programa de Seguro de Saúde Infantil (CHIPH) estabelecido em 1997, deram aos estados fundos federais correspondentes para expandir a elegibilidade para crianças, vistas tanto como especialmente “merecedoras” quanto como futuros trabalhadores e contribuintes.

O Congresso conseguiu ignorar grande parte da população em idade ativa porque os incentivos fiscais levaram muitos empregadores a oferecer seguro de saúde a muitos de seus funcionários. Este eleitorado estava concentrado entre funcionários em tempo integral de grandes empresas. Membros de sindicatos relativamente poderosos também conseguiram negociar uma cobertura relativamente generosa. A cobertura do empregador estava longe de ser ideal — a perda de um emprego poderia significar a perda permanente da cobertura de seguro de saúde. Ainda assim, reduziu os incentivos para apoiar uma maior provisão pública.

No entanto, os custos de cuidados de saúde aumentaram substancialmente ao longo do tempo, em parte como resultado de novas tecnologias para o tratamento de doenças cardíacas e câncer, e em parte como resultado dos altos custos administrativos do sistema de pagamento fragmentado. Muitas pessoas foram excluídas do mercado de seguros de saúde, e as companhias de seguros privadas aumentaram seus esforços para excluir clientes com condições de saúde pré-existentes. Ambas as tendências intensificaram os apelos por mudança.

A Lei de Cuidados Acessíveis de 2010 (às vezes apelidada de Obamacare) tornou ilegal que as companhias de seguros negassem cobertura àqueles com condições pré-existentes e forneceu subsídios significativos de seguro de saúde para aqueles não elegíveis para o Medicaid. Também ofereceu aos estados incentivos financeiros significativos para expandir a elegibilidade do Medicaid para adultos em idade ativa ganhando salários próximos à pobreza. Dez estados — todos sob governança republicana com populações negras e/ou hispânicas de baixa renda relativamente grandes — recusaram esta oferta, embora recentemente tenham começado a sentir pressão tanto de eleitores quanto de empregadores.

Em geral, os estados republicanos ou os chamados estados vermelhos implementaram políticas menos propícias a melhorias na saúde pública — e expectativa de vida média — do que os estados azuis. A variação na adoção e no momento das expansões na elegibilidade do Medicaid fornece um exemplo particularmente convincente. Um artigo recente publicado pelo National Bureau of Economic Research descobriu que as expansões do Medicaid reduziram a mortalidade da população adulta total de baixa renda em 2,5 %, e que os novos inscritos provavelmente reduziram sua mortalidade em mais de 20 %.

Tornar este tipo de informação mais visível poderia mudar o jogo. A fragmentação de nosso sistema de saúde desencoraja a mobilização pública. A complexidade dos requisitos do Medicaid também é um impedimento. Como a elegibilidade para ele é definida em termos de alguma porcentagem de uma renda no nível de pobreza, a maioria das pessoas assume que é restrito aos oficialmente pobres. Poucas pessoas têm uma imagem clara de quem é elegível em seu estado e quem não é — muito menos uma noção dos benefícios de saúde da expansão. Como resultado, é difícil para elas saberem de que time estão.

Um impulso concentrado para um sistema de seguro de saúde público de pagador único, como o Medicare para Todos, beneficiaria um eleitorado muito grande ao reduzir custos administrativos, expandir a cobertura e melhorar os resultados de saúde. Em 29 de abril deste ano, o senador Bernie Sanders e as representantes Pramila Jayapal e Debbie Dingell introduziram legislação (mais uma vez) em apoio a este objetivo, com endossos da National Nurses United e Physicians for a National Health Program. No entanto, nem os democratas do Congresso nem a mídia convencional estão prestando muita atenção.

Não sou uma grande fã de futebol americano, mas aqueles que são dizem que “a melhor defesa é um bom ataque”. Independentemente do que aconteça com os cortes propostos no Medicaid, precisamos lutar em direção a um objetivo maior (e mais bonito).

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Arte de Nancy Folbre. Este trabalho está licenciado sob uma Licença Creative Commons Atribuição-NãoComercial-SemDerivações 4.0 Internacional.