Las enfermeras de práctica avanzada (NP, por sus siglas en inglés) se crearon como solución al problema de la escasez de médicos y el aumento de los costes. Más económicas de formar y emplear que los médicos, las NP pueden proporcionar el tipo de atención que antes era dominio exclusivo de los médicos. Además, en 27 estados y el Distrito de Columbia, las NP tienen derecho a hacerlo de manera independiente. Si bien la enfermería es una de las profesiones sanitarias más antiguas, la práctica autónoma de las NP constituye un cambio de política bastante radical. Pero nuestras inminentes crisis sanitarias permitieron a la enfermería argumentar con éxito —ante las legislaturas estatales, las aseguradoras y las organizaciones— que las NP podían «sustituir» la atención médica como parte de una solución práctica y de sentido común a estos problemas de política pública.

En More than Medicine: Nurse Practitioners and the Problems They Solve for Patients, Health Care Organizations, and the State (Cornell University Press, 2020), investigo la forma de esa solución mediante la crónica del trabajo cotidiano de un grupo de NP que atendían a 400 adultos mayores afroamericanos que vivían con mala salud y medios limitados. Realizaban este trabajo dentro de una organización de atención integral de base comunitaria que denominé Grove. Las NP contaban con el apoyo de un equipo interdisciplinario, que incluía médicos y trabajadores sociales, pero eran las líderes formales del equipo. Durante dos años y medio, pasé tiempo con estas profesionales para comprender cómo trabajaban juntas, así como dónde trazaban la línea entre sus respectivas esferas de especialización. Contrariamente al argumento predominante de la intercambiabilidad, lo que encontré más destacable de la práctica de las NP fue menos su similitud con la práctica médica que su diferencia respecto a ella. Estas diferencias importaban profundamente a los pacientes, así como a la organización que las empleaba.

Para los pacientes, las NP abrieron la consulta a un amplio conjunto de problemas sociales y económicos que habitualmente se filtran fuera del encuentro médico. Estas NP atendieron problemas tan diversos como el transporte, la entrega de medicamentos, la inseguridad alimentaria y el acceso a la atención especializada. En respuesta a esta apertura, los pacientes y sus familias comenzaron a recurrir a la clínica como el lugar donde satisfacer una diversidad de necesidades. Si bien la misión integral de Grove facilitó estas soluciones, fue notable que fueran las NP, y no los médicos, quienes trabajaron para hacerlas realidad. Mientras los médicos llevaban a cabo una visión estrecha del trabajo médico, estas NP llevaban a cabo una noción expansiva de lo que denomino trabajo clínico.

Esta apertura existencial no solo servía a los intereses de los pacientes, sino también a las necesidades de Grove. Como organización, Grove luchaba bajo el peso de su misión de atención integral. En una población de pacientes con altos niveles de enfermedad crónica y pobreza, la línea entre problemas médicos, problemas sociales y problemas administrativos no era ni evidente ni estaba bien definida. La apertura profesional de las NP se convirtió en una invitación para que cualquiera —incluidos administradores, otros clínicos y personal de apoyo— llevara a la clínica los problemas que no podían resolver. El trabajo clínico se convirtió en una forma generizada de trabajo de cuidado organizacional en la que las NP de Grove estaban obligadas a responder a las necesidades colectivas de la organización como parte integral e innegociable de lo que significaba cuidar a los pacientes. En la medida en que la atención integral se producía, se debía al trabajo de estas NP. Si bien esta obligación generizada era una carga para algunas NP, para sus pacientes y para Grove era un salvavidas. Al resolver estos problemas junto con los problemas médicos de sus pacientes, estas NP no solo estaban añadiendo trabajo de enfermería al trabajo médico, sino que encarnaban una comprensión diferente de lo que el encuentro médico podía ser. Contratadas para realizar trabajo médico, con la misma frecuencia estaban realizando trabajo de cuidado para los pacientes y su empleador.

Estas NP, sin embargo, resolvían problemas no solo para los pacientes y su empleador, sino también para el Estado. La desfinanciación de programas contra la pobreza, organizaciones de bienestar social y educación pública está vinculada de maneras complicadas al conjunto expansivo de problemas que las NP están obligadas a abordar. En Grove, como en la mayor parte de la nación, es más probable que las NP sean las proveedoras de minorías raciales y étnicas, personas sin seguro, personas que viven en la pobreza y personas con discapacidades que los médicos. En este contexto, es imposible comprender la utilidad de las NP sin considerar lo que el Estado ha decidido no hacer en otros ámbitos. Al describir el proceso mediante el cual todos los problemas en Grove se canalizaban hacia la clínica mejor dotada de recursos en lugar de hacia la oficina del trabajador social, demuestro cómo los problemas que aparecían en la consulta de las NP eran tanto producto de la desinversión estatal como de la utilidad económica de las NP. El gobierno federal se ha retirado en gran medida como pagador de problemas sociales incluso mientras su financiación de problemas médicos se ha disparado.
More than Medicine no es solo un relato de las NP en el trabajo. Es la historia de lo que sucede cuando el Estado externaliza su obligación moral de cuidar a sus ciudadanos. Al resolver un terreno ampliado de problemas desde dentro de la clínica, las NP no solo tienen la tarea de abordar un conjunto más amplio de preocupaciones para sus pacientes, sino que se han convertido en una solución profesional para gestionar «pacientes difíciles» para las organizaciones sanitarias y «personas difíciles» para el Estado.

Escrito por LaTonya Trotter

La imagen de portada está diseñada por Nancy Folbre
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