En Estados Unidos, la mayoría de las personas mayores y las personas con discapacidad prefieren permanecer en sus hogares o comunidades a medida que envejecen. Para ello, muchas de ellas necesitan servicios domiciliarios y comunitarios (HCBS), un espectro de atención y apoyo en el hogar que previene o retrasa la atención en residencias de ancianos para casi 2 millones de estadounidenses. Todos los estados cubren estos servicios mediante una exención de Medicaid que desvía la financiación de grandes instituciones hacia la atención basada en el hogar. Para reunir los requisitos, las personas deben cumplir criterios de elegibilidad financieros y funcionales. Si bien el gobierno federal exige que los estados determinen la elegibilidad funcional mediante una evaluación formalizada de las capacidades físicas y cognitivas, no impone ninguna herramienta de evaluación específica para que los programas estatales de Medicaid realicen estas valoraciones. Así, en 2016, había al menos 124 instrumentos diferentes en uso en todo Estados Unidos, y la mayoría de los estados utilizaban más de una herramienta en sus diversos programas de atención a largo plazo.

Ciertamente, existen algunas similitudes entre estas herramientas. Por lo general, abarcan los mismos ámbitos: salud física, salud mental, funcionamiento, recursos sociales, recursos económicos y entorno físico, razón por la cual, normalmente, las evaluaciones se realizan mediante una entrevista presencial en el domicilio de la persona. Pero las herramientas varían ampliamente tanto en la profundidad con la que cubren cada uno de los ámbitos como en las preguntas concretas y los instrumentos que emplean para medir la capacidad funcional.

En nuestra investigación examinamos la variación en la manera en que los estados determinan la elegibilidad para los HCBS y sus consecuencias para la prestación de estos servicios a las personas mayores y a las personas con discapacidad. A partir de un análisis cualitativo de un conjunto de datos original de 83 herramientas de evaluación utilizadas en todo el país, constatamos que un número significativo de herramientas incluye preguntas abiertas que invitan a quienes administran la prueba a ejercer discrecionalidad en sus evaluaciones. Estas aperturas a la discrecionalidad cumplen tres propósitos. En primer lugar, aportan la información contextual que permite traducir las evaluaciones médicas en una valoración de la necesidad. En segundo lugar, concilian múltiples formas de medición e información recopilada por distintos expertos. Por último, invitan a los expertos a dirimir la información y ofrecer una recomendación evaluativa.

En otras palabras, las herramientas de evaluación deben, a la vez, estandarizar de manera eficiente la valoración del deterioro y la necesidad, pero también proporcionar un amplio margen de discrecionalidad para situar los estándares en sus contextos locales. Considérese el siguiente extracto de la Kentucky’s Medicaid Waiver Assessment. Las preguntas estandarizadas son vagas y dejan abierta la posibilidad de que quienes evalúan recurran a sus propios supuestos normativos sobre lo que constituye la independencia. Cada tarea contiene en sí misma una amplia gama de posibles pasos. Por ejemplo, hacer la colada implica reconocer cuándo la ropa está sucia, recogerla, manejar una lavadora y una secadora, doblar la ropa y guardarla. Esto deja un amplio margen para interpretar la independencia.

Sospechamos que la variación en la manera en que se utiliza y se documenta la discrecionalidad tiene efectos consecuentes en cómo se asignan los servicios domiciliarios y comunitarios. Si bien la capacidad de los estados para utilizar distintas herramientas de evaluación les permite construir programas de cuidados a medida que respondan a las necesidades de sus poblaciones, también dificulta el desarrollo de indicadores comunes de calidad, tarifas de pago y estrategias que promuevan un mejor uso de los recursos estatales y federales.

De manera más amplia, necesitamos comprender mejor las fuentes y las consecuencias de la variación en estas evaluaciones, porque valorar la capacidad de una persona para realizar actividades de la vida diaria va mucho más allá del individuo y afecta a la vivienda, las finanzas y otros servicios sociales para las personas mayores y las personas con discapacidad. Si bien no defendemos un proceso de evaluación puramente estandarizado, consideramos que la discrecionalidad merece una atención especial, porque podría ser tanto una herramienta para la flexibilidad, la innovación y la atención personalizada (los objetivos explícitos de los HCBS) como, también, una herramienta de discriminación cuando el proceso es opaco y varía tanto entre estados.

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