Os enfermeiros de prática avançada (NPs) foram criados como uma solução para o problema da escassez de médicos e do aumento dos custos. Com formação e contratação mais baratas do que os médicos, os NPs podem fornecer o tipo de cuidado que antes era domínio exclusivo dos médicos. Além disso, em 27 estados e no Distrito de Columbia, os NPs têm o direito de fazê-lo de forma independente. Embora a enfermagem seja uma das profissões de saúde mais antigas, a prática autônoma de NPs é uma mudança de política bastante radical. Mas as nossas crises de saúde iminentes permitiram que a enfermagem defendesse com sucesso — perante legislaturas estaduais, seguradoras e organizações — que os NPs poderiam “substituir” o atendimento médico como parte de uma solução prática e de bom senso para esses problemas de política pública.

Em More than Medicine: Nurse Practitioners and the Problems They Solve for Patients, Health Care Organizations, and the State (Mais do que Medicina: Enfermeiros de Prática Avançada e os Problemas que Resolvem para Pacientes, Organizações de Saúde e o Estado) (Cornell University Press, 2020), a socióloga da University of Washington LaTonya Trotter investiga a forma dessa solução ao narrar o trabalho cotidiano de um grupo de NPs enquanto cuidavam de 400 idosos afro-americanos que viviam com saúde precária e recursos limitados. Elas realizaram esse trabalho dentro de uma organização de cuidados abrangentes baseada na comunidade que chamei de Grove. As NPs contavam com o apoio de uma equipe interdisciplinar, incluindo médicos e assistentes sociais, mas eram as líderes formais da equipe. Durante dois anos e meio, passei um tempo com esses profissionais para entender como trabalhavam juntos, bem como onde traçavam a linha entre suas esferas de especialidade. Ao contrário do argumento predominante de intercambialidade, o que achei mais saliente na prática das NPs foi menos a sua semelhança com a prática médica do que a sua diferença em relação a ela. Essas diferenças importavam profundamente para os pacientes, bem como para a organização que as empregava.

Para os pacientes, as NPs abriram a sala de exames para um amplo conjunto de problemas sociais e econômicos que geralmente são filtrados do encontro médico. Essas NPs atenderam a problemas tão diversos quanto transporte, entrega de medicamentos, insegurança alimentar e acesso a cuidados especializados. Em resposta a essa abertura, os pacientes e suas famílias começaram a recorrer à clínica como o lugar para ter uma diversidade de necessidades atendidas. Embora a missão abrangente do Grove tenha facilitado essas soluções, foi notável que foram as NPs, e não os médicos, que trabalharam para fazê-las acontecer. Enquanto os médicos realizavam uma visão estreita do trabalho médico, essas NPs realizavam uma noção expansiva do que chamo de trabalho clínico.

Essa abertura existencial não serviu apenas aos interesses dos pacientes, mas também às necessidades do Grove. Como organização, o Grove lutava sob o peso de sua missão de cuidado integral. Em uma população de pacientes com altos níveis de doenças crônicas e pobreza, a linha entre problemas médicos, problemas sociais e problemas administrativos não era aparente nem bem definida. A abertura profissional das NPs tornou-se um convite para que qualquer pessoa — incluindo administradores, outros clínicos e equipe de apoio — trouxesse problemas que não conseguiam resolver para a clínica. O trabalho clínico tornou-se uma forma generificada de trabalho de cuidado organizacional, onde as NPs do Grove eram obrigadas a responder às necessidades coletivas da organização como uma parte integrante e não negociável do que significava cuidar dos pacientes. Na medida em que o cuidado integral acontecia, era devido ao trabalho dessas NPs. Embora essa obrigação generificada fosse um fardo para algumas NPs, para seus pacientes e para o Grove, era uma tábua de salvação. Ao resolver esses problemas juntamente com os problemas médicos de seus pacientes, essas NPs não estavam apenas adicionando o trabalho de enfermagem ao trabalho médico, mas estavam incorporando uma compreensão diferente do que o encontro médico poderia ser. Contratadas para realizar o trabalho médico, elas estavam, com a mesma frequência, realizando o trabalho de cuidado para os pacientes e para seu empregador.

Essas NPs, no entanto, resolveram problemas não apenas para os pacientes e seu empregador, mas também para o Estado. O desfinanciamento de programas de combate à pobreza, organizações de bem-estar social e educação pública está ligado de formas complicadas ao conjunto expansivo de problemas que as NPs são obrigadas a abordar. No Grove, como na maior parte do país, as NPs têm mais probabilidade do que os médicos de serem as provedoras de minorias raciais e étnicas, de pessoas sem seguro, daqueles que vivem na pobreza e de pessoas com deficiência. Nesse contexto, é impossível entender a utilidade da NP sem considerar o que o Estado decidiu não fazer em outros âmbitos. Ao descrever o processo pelo qual todos os problemas no Grove eram canalizados para a clínica, que possuía melhores recursos, em vez do escritório do assistente social, demonstro como os problemas que apareciam na sala de exames da NP eram tanto um produto do desinvestimento estatal quanto da utilidade econômica das NPs. O governo federal retirou-se amplamente como pagador de problemas sociais, mesmo quando o seu financiamento de problemas médicos disparou.
More than Medicine não é apenas um relato de NPs no trabalho. É a história do que acontece quando o Estado terceiriza sua obrigação moral de cuidar de seus cidadãos. Ao resolver um terreno expandido de problemas de dentro da clínica, as NPs não são apenas encarregadas de abordar um conjunto mais amplo de preocupações para seus pacientes; elas se tornaram uma solução profissional para gerir “pacientes difíceis” para organizações de saúde e “pessoas difíceis” para o Estado.

Escrito por LaTonya Trotter

A imagem da capa foi desenhada por Nancy Folbre
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